Лечение перикоронита (десневого крмана)

Перикоронит: почему воспаляется десна над зубом мудрости и как его лечат

Перикоронит — острое или хроническое воспаление тканей, окружающих прорезывающийся зуб. В подавляющем большинстве клинических случаев он связан с нижними третьими молярами — зубами мудрости, которые прорезываются в возрасте от 17 до 25 лет, когда рост челюстей уже завершён. Если для коронки зуба не хватает места, она выходит из кости лишь частично или под наклоном, а над ней остаётся нависающий лоскут слизистой оболочки — десневой капюшон. Между капюшоном и поверхностью зуба образуется узкое пространство — карман, из которого пациент не может самостоятельно удалить налёт и остатки пищи. В этой замкнутой зоне создаются условия, которые стоматологи называют «периодонтом прорезывания»: температура около 37 °C, влажность, обилие питательного субстрата и анаэробная микрофлора. Рано или поздно это заканчивается воспалением.

Как это выглядит в реальной практике

Типичная ситуация, с которой пациент приходит к челюстно-лицевому хирургу: несколько дней назад заболело «в районе последнего зуба», боль усилилась при жевании, стало больно широко открывать рот, поднялась температура до 37,5–38 °C. При осмотре врач видит отёчную, ярко гиперемированную десну над частично прорезавшимся зубом, из-под капюшона при зондировании выделяется гной, надавливание на зуб-антагонист резко болезненно — травмированный капюшон при смыкании челюстей испытывает дополнительную нагрузку. Подчелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны. Нередко к моменту обращения процесс уже вышел за пределы десны: отёк переходит на подчелюстную область, ограничение открывания рта достигает 2–2,5 см, а на снимках видна картина начинающегося гнойного воспаления клетчаточных пространств. Именно поэтому перикоронит стабильно входит в число самых частых причин острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у пациентов молодого возраста.

Осложнения развиваются быстро, иногда в течение суток-двух: гной может распространиться в крыловидно-челюстное, окологлоточное и подчелюстное пространства, вызвав абсцесс или флегмону, — состояния, при которых лечение проводится уже в стационаре. Возможны также периостит челюсти, позадитрети молярный кариес соседнего зуба и хроническое вялое течение с периодическими обострениями.

Диагностика: осмотр и снимок

Диагноз в большинстве случаев ставится клинически, но обследование всегда дополняется рентгенологическим методом. Прицельный снимок или конусно-лучевая компьютерная томография показывает ключевое: положение зачатка или коронки зуба, угол наклона, степень сформированности корней, состояние коронки, взаимоотношение с корнем седьмого зуба и с нижнечелюстным каналом, наличие очага деструкции кости. На практике именно данные снимка определяют, можно ли сохранить зуб или он подлежит удалению — спорить об этом «на глаз» современная стоматология не позволяет.

Лечение: сначала — отток гноя, затем — решение по зубу

Лечение строится в два этапа, и это отражает реальный алгоритм работы хирурга.

Первый этап — купирование острого воспаления. Под местной анестезией обеспечивается отток экссудата: рассечение или иссечение участка капюшона, промывание кармана антисептиками, при сформировавшемся абсцессе — дренирование. Пациент получает рекомендации по антисептической обработке; системная антибактериальная терапия назначается по показаниям — при распространённом отёке, повышенной температуре, признаках лимфаденита, снижении открывания рта. Важно понимать, что этот этап снимает симптомы, но не устраняет причину: карман под капюшоном остаётся, и без второго этапа рецидив практически неизбежен — в практике повторные обострения в течение месяцев и лет встречаются очень часто.

Второй этап — определение дальнейшей тактики после стихания острых явлений:

• Иссечение капюшона обосновано, если зуб растёт вертикально, имеет достаточное место в зубном ряду, полноценную коронку и перспективу полного прорезывания. Операция амбулаторная, под местной анестезией, длится 10–15 минут: нависающий лоскут удаляют, открывая коронку и ликвидируя карман. Однако честная статистика такова, что показания к этой операции ограничены — правильное положение и достаток места у нижних «восьмёрок» скорее исключение.
• Удаление зуба — наиболее частый финал при нижнем перикороните. Показания: дистопия и наклон зуба в сторону седьмого зуба, дефицит места, разрушенная коронка, рецидивирующее воспаление, вовлечение соседнего зуба. Современная хирургическая стоматология располагает атравматичными техниками (в том числе с использованием пьезохирургии и разделением зуба), которые снижают отёк и дискомфорт послеоперационного периода.
• Выжидательная тактика возможна лишь при неосложнённом прорезывании под контролем врача — с регулярной санацией кармана и рентген-контролем.

Почему «полоскать и переждать» не работает

Народные методы — полоскания содой, отварами трав — в лучшем случае слегка уменьшают воспаление. Плотный лоскут слизистой закрывает карман, доступ антисептиков в глубину очага минимален, а бактериальный субстрат продолжает накапливаться. Каждый день промедления повышает риск, что амбулаторное иссечение капюшона превратится в стационарное вскрытие флегмоны.

Восстановление и профилактика

После иссечения капюшона эпителизация занимает 7–10 дней; после удаления соблюдаются стандартные рекомендации: не полоскать интенсивно первые сутки, не греть щёку, исключить горячую пищу, физические нагрузки. Профилактика проста и реально работает: осмотры стоматолога дважды в год. Врач, наблюдающий прорезывание зуба мудрости, заранее видит на снимке дефицит места или наклон коронки — и предлагает плановое удаление в удобное время, а не экстренную операцию на фоне гнойного воспаления, отёка и ограниченного открывания рта. Пациентам с уже выявленными дистопированными «восьмёрками» стоит помнить: перикоронит почти никогда не бывает однократным эпизодом, и решать вопрос с зубом рано или поздно придётся.